Programas de controle de peso no modelo do Weight Watchers (Vigilantes do Peso) tem bons resultados?

Frente ao rápido crescimento do número de pessoas obesas no planeta, uma série de programas de orientação alimentar e de mudança de estilo de vida tem sido criados e oferecidos à população (por exemplo, Weight Watchers – Vigilantes do Peso). Entretanto, poucos estudos avaliaram a eficácia real desse modelo de programa.

Um estudo recente, conduzido por pesquisadores britânicos, avaliou o impacto de um programa de mudança de estilo de vida e comportamento alimentar em 1.267 pessoas. As pessoas foram divididas em dois grupos: Grupo 1, orientação verbal  e uso de material de autoajuda; Grupo 2, inclusão em programa de mudança de estilo de vida no modelo do Vigilantes do Peso. Os participantes foram acompanhados por dois anos. Ao final do primeiro ano de acompanhamento os participantes do Grupo 1 haviam perdido 3,2 kg enquanto os participantes do Grupo 2 haviam perdido 6,7 kg. Ao final de dois anos, participantes do dois grupos recuperaram um pouco do peso perdido, porém, ainda assim, houve diferença significativa entre os dois grupos, sendo que participantes do Grupo 1 estavam 2,3 kg abaixo do peso inicial e participantes do Grupo 2 estavam 4,3 kg abaixo do peso inicial. Além dos benefícios na perda de peso, os participantes do Grupo 2 apresentaram ainda redução mais acentuadas dos níveis de glicose no sangue. Outros parâmetros como pressão arterial e colesterol tiveram reduções similares entre os dois grupos. Assim, os pesquisadores concluem que programas de mudança de estilo de vida assistidos no formato do Vigilantes do Peso tem resultados melhores que programas de auto ajuda resultando em maiores reduções de peso e de glicose no sangue. Deve ser enfatizado que tais programas não utilizam medicamentos ou qualquer tipo de suplemento ou alimento modificado, sendo única e exclusivamente baseados em orientação e acompanhamento. 

Principal referência para este texto: Ahern Lancet 2017 389:2214

Cirurgia bariátrica em adolescentes

A obesidade infanto-juvenil é hoje um dos temas que geram maior preocupação com relação à saúde pública no mundo. O desenvolvimento precoce da obesidade tem um impacto negativo muito importante na saúde do adulto. Há risco maior de se desenvolver de forma precoce doenças como diabetes, aterosclerose e hipertensão. Em decorrência disso, adultos que foram crianças obesas tem risco elevado para sofrerem infarto do miocárdio (ataque cardíaco) ou acidente vascular cerebral (derrame) quando ainda relativamente jovens. Existem também evidências de que adultos que foram crianças obesas tem menor rendimento profissional, perdem mais dias de trabalho e custam muito mais para os sistemas de saúde.

Com todas essas informações em mente, pesquisadores tem se empenhado na busca por soluções que previnam o desenvolvimento precoce da obesidade e tratem adequadamente e com bons resultados as crianças e adolescentes que já são obesos. Infelizmente, a maior parte das abordagens que tiveram por objetivo modificar o estilo de vida das pessoas, levando-as a se alimentar de forma mais saudável e praticar mais exercícios tiveram resultados muito inferiores ao desejável.  Assim, como as abordagens terapêuticas disponíveis não são eficientes, pesquisadores decidiram testar um método muito mais invasivo. A cirurgia bariátrica.

A cirurgia bariátrica é um procedimento aprovado para tratar adultos obesos desde que estes tenham obesidade grave [índice de massa corporal (IMC) maior que 40/ o IMC é calculado da seguinte forma = peso (kg)/altura (m)² ], ou que tenham obesidade moderada (IMC maior que 35), porém com alguma doença que aumente o risco cardiovascular como hipertensão arterial, diabetes ou aterosclerose. Não existe hoje qualquer forma de tratamento para a obesidade que seja mais eficiente que a cirurgia bariátrica. Entretanto, a cirurgia bariátrica não é isenta de riscos. Existe o risco intra-operatório, como problemas com anestesia, ou um sangramento excessivo que seja difícil de ser controlado pelo cirurgião. Existe o risco pós-operatório imediato, por exemplo, infecções ou sangramentos tardios. E, existe ainda o risco tardio, como por exemplo deficiências de vitaminas e nutrientes (por causa das modificações cirúrgicas do estomago e intestino o paciente passa a ter deficiência na absorção de algumas vitaminas e nutrientes).

Mesmo considerando todos estes riscos, ainda assim, são inquestionáveis os benefícios trazidos pela cirurgia bariátrica. Entretanto, os estudos que nos levam a tais conclusões foram feitos em adultos. Com o objetivo de avaliar os riscos e benefícios da cirurgia bariátrica em adolescentes, um grupo de pesquisadores norte-americanos avaliou 242 adolescentes obesos que foram submetidos ao procedimento cirúrgico. A idade média dos participantes era 17 anos, o IMC era 53 (ou seja, muito obesos) e 12% deles já manifestava diabetes. O estudo acompanhou os jovens por três anos após a cirurgia. De forma parecida com o que ocorre em adultos, seis meses após a cirurgia, os jovens já haviam perdido 30% do peso inicial. Ao longo do estudo, houve redução considerável e benéfica dos níveis de glicose e lipídeos (colesterol e triglicerídeos) no sangue. Houve ainda redução da pressão arterial e melhora da função dos rins. Houve ainda uma indiscutível melhora global na qualidade de vida e da autoestima. Os principais problemas detectados foram, deficiências de algumas vitaminas, particularmente vitamina B12, e deficiência de ferritina, uma proteína importante para armazenar ferro no nosso organismo. Os pesquisadores concluíram que, considerando o grau de obesidade e os riscos que esta condição traz a médio e longo prazo, a cirurgia bariátrica surge como uma opção terapêutica eficiente e com baixo risco que pode ser considerada para tratar adolescentes. As deficiências de vitaminas e microelementos podem ser facilmente repostas desde que os pacientes sejam adequadamente acompanhados por uma equipe multidisciplinar qualificada. Assim, enquanto não dispomos de métodos menos invasivos e igualmente ou mais eficientes, a cirurgia bariátrica começa a ser considerada como uma alternativa para o tratamento dos nossos jovens muito obesos.

Principal referência para este texto: Inge TH. The New England Journal of Medicine 2016 374:113.

O melhor tipo de exercício físico para pessoas obesas

Sempre que pessoas procuram o médico com o objetivo de tratar doenças metabólicas (obesidade e diabetes) ou cardiovasculares recebem a recomendação não apenas para modificar seus hábitos alimentares mas também para aumentar a atividade física. Nesta situação, uma pergunta frequente é qual o melhor tipo de atividade física para este propósito.

Antes de discutir especificamente esta questão, é importante que sejam definidos alguns conceitos e feitos alguns alertas.

Vamos começar pelos alertas. Muitas pessoas passam anos, ou até a vida inteira sem desenvolver qualquer atividade física de forma regular. Tais pessoas são consideradas sedentárias. Ao procurar um médico, a pessoa sedentária deverá ser submetida a exames cardíacos, vasculares e metabólicos antes de receber uma recomendação para prática de exercícios. Isto é muito importante pois se a pessoa nunca fez atividade física na vida (ou fez muito pouco) existe o risco de ser portadora de algum problema que possa se manifestar quando ela iniciar a atividade física. Existem problemas do coração, dos vasos sanguíneos ou outros que podem ficar silenciosos quando a pessoa pratica pouco ou nenhum exercício, porém podem passar a se manifestar de forma intensa e com grande risco quando a pessoa faz exercício. Assim, o alerta aqui é para que as pessoas sedentárias nunca iniciem atividade física sem uma avaliação médica prévia.

Quanto aos conceitos, uma pergunta comum quando se inicia a atividade física é qual tipo de atividade física deve ser realizada. De acordo com o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, existem quatro tipos de atividade física: aeróbia, fortalecimento da musculatura, fortalecimento dos ossos e alongamento. Para simplificar nossa conversa, vamos nos concentrar nas atividades aeróbias e de fortalecimento da musculatura.

Na atividade física aeróbia a pessoa exercita vários grupos musculares (pernas, braços, abdome) de forma contínua e não muito intensa, por períodos relativamente longos de tempo. Espera-se que durante a execução da atividade física aeróbia ocorra um moderado aumento das frequências respiratórias e cardíacas e que com o passar do tempo de treinamento, o condicionamento físico da pessoa vá melhorando gradativamente. Exemplos de atividades aeróbias são: caminhada em ritmo acelerado por tempo moderadamente longo; corrida leve ou moderada por tempo relativamente longo; ciclismo em ritmo leve ou moderado por tempo relativamente longo; natação em ritmo leve.

Na atividade física para fortalecimento muscular, a pessoa exercita em momentos distintos determinados grupos musculares colocando uma certa carga de resistência que exige a aplicação de força para que o exercício possa ser executado. Em geral, em cada ciclo de exercício repetem-se os movimentos algumas vezes, e em seguida o grupo muscular exercitado é alterado. Espera-se que ao longo do tempo, a força e a massa muscular de todos os grupos de músculos exercitados vá aumentando. A musculação é o exemplo típico de atividade física para fortalecimento da musculatura.

Muito bem, com estes alertas e conceitos em mente, vamos partir agora para a resposta da nossa pergunta principal, ou seja; qual tipo de exercício deve ser realizado. A escolha do tipo de exercício depende muito do objetivo a ser alcançado. Assim, nesta postagem escolhi a seguinte situação: uma pessoa (pode ser homem ou mulher) com mais de 60 anos de idade, obesa e sedentária que procura o médico para perder peso. Quando pacientes idosos são submetidos a abordagens que levam à perda de peso, há o risco de que em paralelo à perda de peso ocorra também perda de massa muscular aumentando a fragilidade e o risco de lesões. Isto pode ser um problema sério para pessoas nesta faixa etária.

Assim, um grupo de pesquisadores americanos realizou uma pesquisa na qual acompanharam 141 pessoas durante 6 meses.  Os pacientes foram divididos em três grupos: no primeiro grupo receberam recomendação dietética e foram orientados à prática de atividade física aeróbia; no segundo grupo receberam a mesma orientação dietética porém realizaram atividade para fortalecimento muscular; no terceiro grupo, mais uma vez a orientação nutricional foi a mesma, porém a atividade física foi mista, um pouco aeróbia e um pouco para fortalecimento muscular. Importante lembrar que os educadores físicos que participaram do estudo tomaram todos os cuidados para que, tempo e intensidade da atividade física fosse similar entre os três grupos.

Durante todo o período do estudo os pacientes foram avaliados para vários parâmetros e os resultados mais importante foram: i, a perda de peso foi igual nos 3 grupos; ii, entretanto, no grupo com atividade física aeróbia houve perda de gordura porém houve também maior perda de massa magra (ou seja músculo); iii, além disso, o grupo com atividade física aeróbia também apresentou um pouco de perda de massa óssea; a capacitação física, foi melhor nos grupos que fizeram atividade aeróbia e mista; iv, o ganho de forca muscular foi melhor nos grupos que fizeram atividade para fortalecimento muscular e atividade mista. Assim, os pesquisadores concluíram que, considerando todos os benefícios e todos os eventuais problemas, pacientes obesos idosos, quando autorizados pelos médicos, devem dar preferencia a atividade física mista, ou seja, metade do tempo em aeróbia e metade do tempo em musculação.

Principal referência para esta postagem: Villareal. New England Journal of Medicine (2017)376:1943.

Devemos vacinar nossas crianças? – Capítulo IV

Uma das mais importantes razões para falha no tratamento de uma doença é a execução inadequada do tratamento proposto. Não é incomum que pacientes esqueçam de tomar o medicamento, ou tomem por um período mais curto que aquele prescrito pelo médico, ou ainda numa dose menor que aquela proposta pelo médico. Talvez, o exemplo mais claro deste fato é que até 20% dos pacientes com câncer deixam de cumprir adequadamente o tratamento proposto pelo médico. Creio que, intuitivamente, todos pensariam que pacientes com câncer jamais deixariam de cumprir as recomendações médicas!

Da mesma forma, falhas na prevenção de doenças decorrem muitas vezes da não execução adequada do plano de prevenção ideal. Para doenças infectocontagiosas passíveis de prevenção pela vacinação, o plano é oferecer vacinação para toda a população susceptível de uma determinada região. Falhas podem surgir em decorrência da incapacidade do governo em produzir ou adquirir uma quantidade suficiente de doses de vacina; ou ainda, da incapacidade do governo em distribuir doses para regiões mais remotas do país; ou ainda da incapacidade do governo em difundir adequadamente a informação a respeito da necessidade de vacinar a população susceptível resultando numa baixa procura por parte da população pelos serviços de vacinação

Infelizmente, além de falhas atribuídas primariamente ao governo e aos agentes de saúde, não foi e não é incomum ao longo da história da vacinação, que falhas na cobertura vacinal da população decorram da recusa em se submeter (ou pior ainda, na denegação do direito dos filhos) à vacinação, em decorrência de crenças diversas, as quais são, invariavelmente enganosas. Vivemos hoje uma destas crises. Há pessoas, várias delas famosas e com grande poder de convencimento, que disseminam ideias não verdadeiras a respeito da vacinação. A ideia mais difundida no momento é que vacina causaria autismo. Já foi difundido que vacinas para rubéola, sarampo e caxumba causariam autismo. Porém a versão mais atual desta estória é que timerosal, um dos componentes químicos de várias vacinas, seria o vilão. Por causa desta estória fantasiosa, uma verdadeira legião de mães e pais estão privando seus filhos do direito a vacinação. Consequências desse ato de irresponsabilidade já podem ser observadas em algumas regiões.

De todas as regiões do mundo, o estado da Califórnia nos Estados Unidos concentra o maior número de famílias que se recusam a vacinar as crianças. Entre 1996 e 2010 houve um aumento correspondente a 380% no numero de crianças que deixaram de ser vacinadas. Há comunidades na Califórnia, nas quais 20% da crianças não foram vacinadas nos últimos anos. Como consequência deste comportamento, em 2015 ocorreu um surto de sarampo no estado. Foram notificados 125 casos, dos quais a grande maioria era de crianças não vacinadas. A Inglaterra e a Bélgica também apresentaram surtos de sarampo recentemente. Na Bélgica contabilizaram-se 177 casos no início de 2017; alguns dos quais foram atribuídos a falhas na vacinação. Mais grave é a situação na Inglaterra onde, em algumas regiões mais de 5% das crianças apresentou a doença.

Nem todos os países de mundo tem controle epidemiológico eficiente como naqueles relatados no parágrafo anterior. Infelizmente, muitas doenças passíveis de prevenção tem apresentado aumento no número de casos e é possível que em algumas circunstâncias, tais aumentos decorram de falhas de vacinação. Estudos sugerem que da mesma forma que a difusão de informações enganosas é capaz de convencer mães e pais a deixar de vacinar os filhos, a veiculação de informações corretas deve agir no sentido inverso. Assim encerro esta série sobre vacinas esperando que pessoas que tinham alguma dúvida sobre eficiência e segurança da vacinação tenham  tido suas dúvidas sanadas.